Grundstückseigentümer:

Wohnungsanschrift:           

Telefon:

An das

Amt IV 66

Am Rathaus 1

40721 Hilden

Antrag gemäß ' 13 Abs. 1 der Entwässerungssatzung der Stadt Hilden vom 01.01.1999 in der zur Zeit gültigen Fassung

   Herstellung                                 Beseitigung

   Erneuerung                                 Reparatur

der Kanalanschlußleitung innerhalb des Straßenkörpers (vom Straßenkanal bis zur Grund­stücksgrenze bzw. wo Bauflucht und Straßenbegrenzungslinie identisch sind, die Verbindung zu den an der Straßenseite liegenden Regenfallrohren) an den

   Regenwasserkanal                      Mischwasserkanal

   Schmutzwasserkanal

für das Grundstück in Hilden, Straße, Nr.                 Flur             Flurstück               

Gemäß ' 4 Abs. 1 der Satzung über Kostenersatz für Grundstücks- und Hausanschlüsse an die öffentliche Abwasseranlage der Stadt Hilden vom 01.01.1991 ist derjenige ersatzpflichtig, der im Zeitpunkt der Herstellung des Kostenersatzbescheides Eigentümer des o.g. Grundstückes ist.

Sollte jedoch der antragstellende Bürger oder Architekt sich zur Zahlung des Aufwandersatzes für den Grundstücks-Hausanschluß verpflichten, bitte ich beigefügte Verpflichtungserklärung zu unterzeichnen.

(Unterschrift)                                                                          (Ort, Datum)