Verbindliche Anmeldung:
für Herbst 2005
(bitte ausfüllen und abtrennen)
Kurs-Nr.: __________________________
Beginn: __________________________
Teilnehmer(in):
Name: __________________________
Vorname: __________________________
Geb.-Datum: __________________________
Erziehungs-
berechtigte: __________________________
Straße, Nr. __________________________
PLZ Wohnort __________________________
Tel. 1: _____________ Tel. 2: ___________
Mobil: __________________________
E-Mail: __________________________
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Datum Unterschrift
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Abgabe dieser Anmeldung: - per Post - per Fax (02103/72-239) - persönlich im Kulturamt |